¿Es esta válvula aórtica reparable? ¿Qué hace falta para saberlo? – Técnicas de imagen
La técnica de imagen básica para saber si una válvula es reparable es la ecocardiografía, aunque también resultan útiles el TAC, la resonancia magnética, etc
Ecocardiografía:
Para poder instaurar un programa serio de reparación valvular es básica la estrecha colaboración entre cirujanos y cardiólogos. Huelga decir que la ecocardiografía, tanto transtorácica como transesofágica, juega un papel crucial tanto en la valoración de la reparabilidad valvular como de los resultados de este tipo de cirugía.
En los últimos tiempos la tecnología en 3D facilita también la valoración morfológica y de los prolapsos de los velos, aunque su desarrollo aún no sustituye al eco 2D ni es una tecnología imprescindible ni de uso convencional.
En nuestra experiencia los parámetros que deben ser analizados son los siguientes 1-5:
1. Morfología valvular:
Nos referimos a calificar la válvula en función del número de velos (unicúspide, bicúspide o tricúspide) así como la calidad de los velos (flexibles, restrictivos, con calcificaciones o fenestraciones, etc).
Se deben identificar las comisuras, su número y su altura, intentando identificar su grado de desarrollo (normales o hipoplásicas)
En el caso de las válvulas bicúspides se analizan la presencia o no de rafe y las características del mismo (flexible, fibroso, calcificado) así como la orientación de las comisuras en grados 6. Utilizamos por su simplicidad la clasificación de Russo 7, en función del origen de las coronarias, que establece los siguientes tipos: A, fusión de velos coronarianos derecho e izquierdo, B, fusión de velos coronariano derecho y no coronariano y C, fusión de velos izquierdo y no coronariano.
Asimismo se investiga la presencia o no de prolapso de alguno de los velos y se mide la altura efectiva de los mismos (distancia desde el plano del anillo basal a la punta de la coaptación, medidos en el eje largo) así como la longitud de coaptación de los velos.
2. Diámetros:
Medimos los diámetros del anillo basal, de los senos de Valsalva, de la unión sinotubular, de la aorta tubular hasta donde sea visible y de la aorta descendente.
Existe controversia acerca de si la medición debe realizarse en sístole o en diástole aunque nosotros, de modo arbitrario, preferimos esta última.
3. Función valvular:
Medimos el gradiente transvalvular, máximo y medio así como la severidad de la regurgitación valvular, que clasificamos habitualmente en grados de 0 a 4 2:
– Nula o trivial.
– Grado 1 (vena contracta <3, orificio regurgitante efectivo <10, Volumen regurgitante <30)
– Grado 2 o “leve a moderada” (ERO 10-19, RVol 30-44)
– Grado 3 o “moderada a severa” (ERO 20-29, RVol 45-59)
– Grado 4 o “severa” (VC >6, ERO >30, RVol >60)
Es de enorme importancia el análisis del jet de regurgitación, tanto en lo que se refiere a la zona en la que se origina (central, paracomisural,… ) como y sobre todo en cuanto a su dirección (central, en el eje de la aorta, vs excéntrico, dirigido hacia el velo anterior de la mitral o hacia el septo).
4. Ventrículo izquierdo:
Debemos medir la función ventricular así como los diámetros ventriculares (telesistólico y telediastólico) según los métodos habituales.
Ecocardiografía de la insuficiencia aórtica. Valoración de la reparabilidad.TAC
Lo empleamos fundamentalmente para medir los diámetros de la raíz aórtica así como el cayado y la aorta descendente. Gracias a él planificaremos una eventual parada circulatoria.
Es el método preferido por su accesibilidad y reproducibilidad para el seguimiento de los diámetros de la aorta.
TAC y valvular aortica. Diámetros.Resonancia Magnética
Se puede emplear para los mismos fines que el TAC consiguiendo también mediciones de diámetros de la aorta, grado de fibrosis y función ventricular y de función valvular. Aunque su implantación y su disponibilidad dista mucho de la disponibilidad de la ecocardiografía, se está convirtiendo poco a poco en el patrón oro de las técnicas de imagen debido a la menor variabilidad entre operadores.
Cateterismo cardiaco
Nos aporta la evaluación de las coronarias. La coronariografía se debe acompañar de una aortografía, que aun no muy fiable para medir la aorta sí nos permite ver su morfología y valorar la posible extensión de la dilatación al arco, pudiéndonos en ocasiones hacer ahorrar el TAC si la indicación de sustitución de la aorta está sentada por el eco. También nos permite valorar la función valvular de forma complementaria al ecocardiograma.
Bibliografía
1. Evangelista A, Flachskampf FA, Erbel R, et al. Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice. European Journal of Echocardiography. 2010;11(8):645–658. doi:10.1093/ejechocard/jeq056.
2. Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease). European Journal of Echocardiography. 2010;11(3):223–244. doi:10.1093/ejechocard/jeq030.
3. Cabrera Bueno F. Ecocardiografia / Echocardiography. Ed. Médica Panamericana; 2011.
4. le Polain de Waroux JB, Pouleur AC, Goffinet C, et al. Functional Anatomy of Aortic Regurgitation: Accuracy, Prediction of Surgical Repairability, and Outcome Implications of Transesophageal Echocardiography. Circulation. 2007;116(11_suppl):I–264–I–269. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.680074.
5. Vanoverschelde J-L, Van Dyck M, Gerber B, et al. The role of echocardiography in aortic valve repair. Ann Cardiothorac Surg. 2013;2(1):65–72. doi:10.3978/j.issn.2225-319X.2012.12.04.
6. Aicher D, Kunihara T, Abou Issa O, Brittner B, Graber S, Schäfers H-J. Valve Configuration Determines Long-Term Results After Repair of the Bicuspid Aortic Valve. Circulation. 2011;123(2):178–185. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.934679.
7. Russo CF, Cannata A, Lanfranconi M, Vitali E, Garatti A, Bonacina E. Is aortic wall degeneration related to bicuspid aortic valve anatomy in patients with valvular disease? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2008;136(4):937–942. doi:10.1016/j.jtcvs.2007.11.072.
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