A veces en cirugía tomar decisiones es lo más difícil. Cuando yo empezaba me decían que cuando eras joven aprendías a operar y cuando ya lo eras menos aprendías cuándo había que hacerlo. La experiencia te proporciona la capacidad de decidir cuándo operar y qué hacer. Pero a veces no es nada fácil.
Hace unos día operamos a un paciente con una válvula aórtica bicúspide y con un aneurisma de aorta ascendente. La válvula estaba un poco calcificada; abría bien (aunque no perfectamente) y cerraba casi bien (pero no del todo). La aorta ascendente estaba aneurismática y, en eso no había duda, había que cambiarla.
El problema y las dudas surgieron al ver la válvula y es que, aparte de ser bicúspide, tenía peor aspecto del esperado. Hay una zona de las válvulas bicúspides a la que llamamos rafe que estaba más calcificada de lo esperado según los hallazgos de la ecocardiografía y el otro velo prolapsaba (estaba «caído») también más de lo esperado.
Teníamos dos opciones: dejar la válvula y “retocarla” un poco o cambiar la válvula por una prótesis artificial. Ambas cosas tienen sus ventajas y sus inconvenientes. Si reparábamos la válvula puede que en 10 a 15 años se siga calcificando y el paciente precise de una nueva intervención(a); si poníamos una prótesis mecánica dejábamos al paciente con anticoagulación de por vida; si poníamos una prótesis biológica también podría degenerarse en unos años.(b)
¿Qué es lo mejor para el paciente? Probablemente, más bien seguro, no hay una respuesta correcta. En nuestro caso preservamos la válvula y la reparamos. La evolución postoperatoria del paciente fue muy buena y el ecocardiograma de control perfecto (la válvula ahora abre y cierra perfectamente) pero no sabremos si hicimos bien o no hasta que pasen 15 años (o tal vez nunca).
(a) Las válvulas bicúspides de nuestra serie que tenían calcio en el momento de la reparación duran menos que las que no lo tenían. Lo puedes ver en este artículo de nuestra serie conjunta con la del prof. Schäfers “Resultados a largo plazo de la reparación de válvulas bicúspides” publicado en la Revista Argentina de Cardiología y que ganó los premios Rosenbaum y Magda Heras.
(b) Las prótesis mecánicas tiene el inconveniente de precisar anticoagulación de por vida y los pacientes que las portan tienen una tasa no despreciable de problemas trombóticos y/o hemorrágicos.
Las prótesis biológicas no precisan anticoagulación pero degeneran si se implantan en pacientes muy jóvenes.
Ambas, mecánicas y biológicas, se pueden infectar (“endocarditis”), lo cual es una complicación muy seria; sin embargo las válvulas reparadas se infectan en pocas ocasiones.
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